中大研究顯示持續服用RASi類藥物可以降低 2型糖尿病晚期腎病患者出現心腎併發症的風險
糖尿病是慢性腎衰竭最常見的成因，香港有一半需洗腎的病人均屬糖尿病患者。腎素—血管張力素系統抑制劑（renin-angiotensin-system inhibitor, 簡稱為RASi），是一種常用的降血壓藥物，有助降低糖尿病患者患上蛋白尿、炎症和多器官損傷的風險，但它伴隨增加高鉀血症風險的副作用，因此醫學界對糖尿病晚期腎病患者應否停用RASi類降血壓藥物仍存在爭議。
香港中文大學（中大）醫學院的研究團隊就此進行大型研究，分析了10,400名2型糖尿病併晚期腎病患者停用RASi類降血壓藥物治療後患上心血管病、末期腎病、心臟衰竭和死亡的風險。研究發現，糖尿病晚期腎病患者停止服用RASi類藥物，可以增加出現心腎併發症的風險。結果已刊登於國際醫學期刊《刺針》旗下的《 eClinicalMedicine 》。
中大醫學院的研究團隊分析了10,400名2型糖尿病併晚期腎病患者數據，發現糖尿病晚期腎病患者停止服用RASi類藥物，會增加出現心腎併發症的風險。（左起）中大醫學院內科及藥物治療學系助理教授周怡君醫生、研究助理教授兼研究第一作者楊愛民博士及內科及藥物治療學講座教授陳重娥教授。
停用RASi類藥物增末期腎病、主要心血管事件及心臟衰竭風險
糖尿病是香港及全球心臟病、中風和腎衰竭的主要成因之一。中大醫學院的糖尿病研究人員於過去30年間追蹤糖尿病患者出現腎臟併發症的趨勢。團隊早前發表的追蹤研究發現，每六名糖尿病患者中有一人出現腎功能急劇下降。約10% 糖尿病患者患有晚期腎病，他們的腎臟濾過功能下降至30%以下（腎小球濾過率少於30 毫升/分鐘/1.73平方米），有較高的風險發展為末期腎病。
中大醫學院臨床藥理學和內分泌及糖尿科團隊利用「香港糖尿病數據庫」，共分析了10,400 名於2002 年至 2018 年期間，曾經接受 RASi 類降血壓藥物治療的2型糖尿病併晚期腎病患者的數據。當中8,634 名患者在進入晚期腎病階段六個月內，仍然持續服用RASi 類降血壓藥物，其餘的1,766 人則停止了服用RASi類藥物。隨訪中位數為3.6 年，團隊分析他們發生主要心血管事件、末期腎病、心臟衰竭和死亡的風險。結果發現，與持續服用RASi類藥物的患者相比，停止服用RASi 類藥物的患者患上末期腎病的風險增加30%，出現主要心血管事件的風險增加27%，患心臟衰竭的風險大幅增加85%，但全死因死亡率則無差異。
中大醫學院內科及藥物治療學系研究助理教授兼研究第一作者楊愛民博士表示：「我們的研究與最近發表於《新英格蘭醫學雜誌》的臨床隨機對照試驗結果相近，該研究招募了411名糖尿病和非糖尿病的晚期腎病患者， 雖然兩組腎功能下降的速度差不多， 但是停止服用 RASi 類降血壓藥物的相對於沒有停藥的患者，有較多人出現末期腎病和心血管事件。」
研究顯示RASi類藥物增加高鉀血症的風險不明顯
腎臟是調節血液中鉀等必需礦物質及營養素的關鍵器官，通常會透過尿液排出過多的鉀，但當腎功能出現損傷而無法正常排出，就可能導致血液中的鉀含量過高，造成高鉀血症。
RASi類降血壓藥物雖然有助糖尿病人減少蛋白尿、炎症和多器官損傷，但其副作用之一是增加高鉀血症的風險。現時的臨床診治中，有 15% 至30%的晚期腎病病人會因為擔心出現鉀血症或腎功能急劇下降而停用 RASi類降血壓藥。
研究團隊針對 583 名停用 RASi類藥物的患者和 3,817 名仍持續使用 RASi的晚期腎病患者的進一步分析顯示，兩組的高血鉀（大於5.5 mmol/L）累積風險在五年期間相似，而高鉀血症的風險僅在使用較高劑量的 RASi類藥物時才會明顯。
領導是次研究的中大醫學院內科及藥物治療學系助理教授周怡君醫生解釋說：「RASi 類降血壓藥物受制於種種原因，經常被禁止用於慢性腎病患者或需中途停藥。其實透過調節膳食中鉀的攝入量、定期監測腎功能及避免使用損害腎功能的藥物，許多慢性腎病患者可以繼續安全地服用RASi 類藥物，受益於其保護作用。國際臨床指引亦建議， RASi類藥物可在定期監測腎功能和血鉀水平的情況下使用，特別是在開始服用的首兩至四週，RASi類藥物可按腎功能和血鉀水平作劑量調整，停藥則是最後的選擇。」
中大醫學院內科及藥物治療學講座教授陳重娥教授總結說：「我們的研究支持糖尿病併晚期腎病患者可以繼續使用 RASi類降血壓藥物。RASi類藥物不僅可以保護腎臟，還可以保護其他心血管疾病。末期腎病可以通過控制包括低血糖、高血膽固醇、高血壓、過重及吸煙等多種危險因素來預防或延緩。此外, 除 RASi 類藥物外，同時服用鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(SGLT2i) 和胰高血糖素樣肽-1受體激動劑 (GLP1-RA) 亦可降低患心臟病和腎病的風險。面對糖尿病為醫療系統所帶來日益沉重的負擔，醫護人員的專業教育和病人教育， 注重定期評估和早期預防，才是長久有效應對方法。」
此研究獲中大影響研究獎學金計劃及其他資金的支持。
參考資料
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2. Bhandari S, et all, & STOP ACEi Trial Investigators, Renin-Angiotensin System Inhibition in Advanced Chronic Kidney Disease. The New England Journal of Medicine, 2022, https://doi.org/10.1056/NEJMoa2210639
3. https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/potassium/
4. KDIGO, 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney International, volume 102, issue 5S, November 2022
